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SELEPA LIMITED REGISTRATION
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　■お名前・性別・パスポート情報

※姓 名 ※性別
ローマ字（パスポート記載のもの）
※姓 名 ※既婚・未婚
※パスポート番号
※有効期限　西暦 年　 月 日
　■生年月日 ※西暦 年　 月 日 年齢 歳
　■ご住所

※〒 ハイフン（ー）なし
住所を日本語で
※
住所をローマ字で
※
記入例：MANSHON TAKANAWA 403 2-28-4 TAKANAWA MINATO-KU TOKYO 150-0043 JAPAN

　■電話番号・携帯メールアドレス

 ※電話番号 ※携帯番号
ファックス番号 携帯メールアドレス
　■AGENT 種別 ※
　■御紹介者名・ID ※御紹介者名
　 御紹介者ID
　■開設希望口座種別

※
注：口座開設に必要な最低預入金額　普通預金口座　約4万円（為替レートにより変動）
　■定期預金預入予定金額 円
注：口座開設に必要な最低預入金額　外貨定期預金口座　約40万円(為替レートにより変動）
　■ツアー参加希望月月度 ※ツアー   出発分
注：お申込いただいた希望日程が定員を超えた場合はお受けできませんので事前にご確認下さい。
　■備考欄 無記入でもかまいません。
　■E.mailアドレス
 ※ （間違いのないように、必ずお書き下さい。）※
会員規約を承諾したものとして送信します。
記入内容をもう一度ご確認の上、『送信』ボタンを押して下さい。ボタンは１度だけ押してお待ち下さい。